＜一般＞ＰＴＡ保険・ご申告書2026

ＰＴＡ保険・申告書（ご入力フォーム）２０２６

（PTA団体傷害保険、PTA賠償責任保険、サイバー情報漏えい保険など）

■引受保険会社：損害保険ジャパン株式会社
■日新火災海上保険株式会社
■取扱代理店：株式会社インターフィールド・トラスト

ＰＴＡ保険ご入力フォーム2026
＜新規・継続＞ご契約をご希望の場合、下記に必要事項をご入力ください＞

＊ご入力いただいた個人情報は、弊社の個人情報保護方針に基づき、必要な範囲で利用させていただくことがあります。

『個人情報の取扱いについて』 ㈱インターフィールド・トラストではご入力いただきました各種情報（個人情報含む）をもとに、ＰＴＡ関連保険のお手続き準備をいたします。また同各種情報（個人情報を含む）を㈱インターフィールド・トラストが本制度引受保険会社たる損害保険ジャパン株式会社、または日新火災海上保険株式会社にご提供することをご同意の上ご入力ください。

ご入力日
学校名（ＰＴＡ名）
必須
会長様ご氏名
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・上段は漢字等
・下段はよみがなでご入力ください
ご担当者様氏名
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・上段は漢字等
・下段はよみがなでご入力ください
ご担当者様電話番号
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ハイフンなしで入力ください
Eメール
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ＰＴＡ会員の家庭数
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ＰＴＡ会員の児童・生徒数
必須
ご契約方法をご指定ください（ご郵送／メール、またはご訪問など）
ご契約方法
必須
いずれかをお選びください
１．郵送等により書類
　　ご案内をご希望の場合
◎書類送付先のご住所と宛先をご入力ください。（学校、またはご自宅など）
２．メールにより書類
　　ご案内をご希望の場合

ご指定いただきましたメールアドレス宛にPDFファイルで書類一式をご案内いたします。
＜ご注意＞お客様ご自身で書類の印刷をお願いする必要がありますのでご注意ください。

３．ご訪問による契約を
ご希望の場合
※地域・日程によってはお訪ね出来ないことがございますので、予めご了承ください。
第１希望
第２希望
ご相談内容などがありましたらご自由にご記入ください

お申込み／ご意向確認について

当校ＰＴＡにて、貴社取り扱いのＰＴＡ関連保険に関する申告をいたします。入力内容に間違いはありません。

「申告内容に間違いはありません。」
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